Staff 18 de Febrero de 2008

Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. Caso clínico preparado por los Dres.: Natalia Cristina Sánchez P.Residente Pg. OIA y Ortodoncia y Guillermo Oliveros Res Cirugía Oral y Maxilofacial

Ortodoncista tratante: Dr.Juan Carlos Upegui

Asesores: Ortodoncistas: Dra. . Claudia Vargas y Dr. Rodrigo del Pozo

Otorrino: Dr. Lisandro Guerra.

Cirujanos Maxilofaciales: Dr. José Vicente Vallejo, Dra. Sandra Jaramillo

Residente de Psicología: Lizbeth Murillo Ramirez

1. IDENTIFICACIÓN

Edad: 39

Lugar de nacimiento: Medellín.

Sexo: Femenino

Estado civil: Soltero

Ocupación: Comerciante

EPS: Comfenalco

2. MOTIVO DE CONSULTA

“El medico general me remitió al odontólogo para solucionar mi dolor de oído, ya que me explicó que una mala mordida era la causa de dicha molestia; al morder me duele y no puedo abrir mucho la boca” Julio de 2005 Hospital San Vicente de Paul.

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Desde hace 10 anos la paciente h ha visto como su fonacion y sistema maticatorio se han visto deteriorado,, ella lo asocia a de un trauma en cara con los brazos de una carreta. Recuerda fracturas de esmalte en dientes superiores y posible desviación del tabique. Se le realizaron Tratamientos de resinas y endodoncias, y le medicaron Diclofenaco (tabletas y ampollas). A partir de ese momento la paciente manifiesta dolor en la zona articular bilateral, este se ha convertido en un padecimiento crónico con automedicación de dolex 500 mgs a necesidad, se agudiza en la noche y se reduce en el día. Presenta mordisqueo frecuente en la lengua y carrillos. Su masticación se ve limitada para alimentos duros, tostados y grandes al no permitir una normal apertura. Ha recibido por parte de los odontólogos generales remisión a ortodoncia y uso de la placa miorelajante (que no se le ha realizado). En la actualidad se encuentra medicada con Celebrex 250 mgs (1 cada 12 horas) refiriendo gran mejoría en su sintomatología
4. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES

Médicos:

Paciente consume actualmente omeprazol para gastritis crónica, loratadina 10 mgs por alergia crónica al polvo. Sufro de constantes dolores de cabeza e hipoglicemia. Asma infantil sin tratamiento.

Odontológicos:

Ha recibido instrucción de prevención y promoción en salud oral, procedimientos de operatoria, endodoncia (23, 12, 26,45) ortodoncia y cirugía oral menor ( exodoncias de 18, 28 ,38,48, 47y 44). Se cepilla los dientes 3 veces al día y utiliza seda dental 1 vez al día.

Ingreso la facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia hace 4 años, donde inicia tratamiento de ortodoncia en la clínica de posgrado en marzo de 2006, con objetivos de ortodoncia con fines quirúrgicos. Actualmente presenta aparatología ortodóncica superior e inferior con técnica ROTH 0.018 X 0.025. En 2007 se instauro aparatología removible tipo equiplan en arco inferior como terapia para su dolencia de ATM pero no se continúa con ella. Presentó alveolitis posextraccion de 47 en enero del 2007 (antibióticos y analgésicos.)

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Odontológicos

No refiere de importancia

Médicos

Madre Hipertensa. Abuelo paterno muerto por cardiopatía

6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Paciente vive con 1 persona en casa propia ( hija ). Esposo ausente de la ciudad por motivos de trabajo. Los gastos del procedimiento serán a cargo del esposo.

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado en tiempo, lugar y espacio, colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio. De buen aspecto general, piel trigueña. Tipo corporal: mesomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial no coincidente; el facial inclinado hacia la derecha, hombro derecho descendido. En el plano anteroposterior su posición de cabeza es adelantada.Talla 1,65 mts. Peso: 56 kilos

8. EXAMEN FACIAL

Paciente de piel trigueña y delgada, cráneo braquicefálico y cara leptoprosopa, que presenta ritides verticales nasolabiales, ojeras pronunciadas, Orejas insertadas en tercio medio de la cara.

Índice craneal = 84.,8 %

Índice Morfológico Facial: 112%

a. ANÁLISIS FRONTAL:

Presenta asimetría con predominio transversal y vertical del lado derecho

Línea media facial se encuentra asimétrica por desviación del mentón a la izquierda de 2 mm.

OJOS: simétricos, rasgados y poco expresivos. Exposición de esclera 2 mm derecha 1 mm izquierda. Exposición de reborde infraorbitario que origina deformidad en “TEAR TFROUGH”

OREJAS: Medianas, de inserción en tercio medio, derecha ligeramente mas descendida.

PLANO BIPUPILAR: descendido de lado derecho.

LABIOS: Resecos, delgados y plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha. Línea mucocutánea bien definida al igual que el arco de cupido. Labio superior largo; 24 mm. Labio inferior corto y enrollado y evertido 40 mm.

En reposo Distancia interlabial de 3 mm, exposición dentaria de 2 mm de incisivos superiores.

Línea de sonrisa: simétrica, gingival (3mm en 11 y 21 y aumenta en la zona canina), 2mm de exposición de dientes inferiores, sonrisa expresiva hasta primer bicúspide a ambos lados

Grosor del labio superior: 7mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

Grosor del labio inferior: 9 mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

PLANO OCLUSAL: Plano oclusal descendido de lado derecho 1 mm.

NARIZ: Evaluación por el Otorrino:

Laterorrinia grado I rama larga izquierda, Colapso del hueso nasal propio y del cartílago lateral izquierdo superior. Piel delgada. Base nasal amplia. Septum nasal con cresta basal izquierda no contactante en área IV. En su interior se evidencia mucosa pálida en zona de cornetes. Punta nasal definida.

TERCIO MEDIO DE CARA: Hipoplásico con mayor evidencia al lado derecho. El paquete graso de la zona malar se encuentra descendido definiendo más esta característica

MENTÓN: desviado hacia la izquierda 2 mm, borla del mentón más expresivo de lado izquierdo. Músculo orbicular y mentoniano hipertónico con un surco mentolabial muy expresivo.

b. ANÁLISIS SAGITAL

PERFIL: Convexo

TIPO FACIAL: Divergente posterior

NARIZ: Angulo nasolabial agudo, perfil convexo y giba osteocartilaginosa

REGIÓN MALAR: Hipoplasico con mayor evidencia del lado derecho

PARANASAL: Normal

INFRAORBITARIA: Hipoplásica

ANGULO NASOLABIAL: Obtuso.

LABIOS: Labio inferior corto y enrollado y evertido

SURCO MENTOLABIAL: profundo

MANDÍBULA: Plano mandibular inclinado con rotación horaria e hipergonia

MENTÓN: adecuada expresión.

DISTANCIA Mn-CUELLO: 46 mm.

c. ANÁLISIS FUNCIONAL:

RESPIRACIÓN: Mixta con predominio oral.

FONACIÓN: normal

DEGLUCIÓN: atípica, posición lingual anterior.

MASTICACIÓN: bilateral con predominio izquierdo.

HABITOS: Ronquido nocturno y apretamiento de objetos para dormir.

A.T.M:

Apertura máxima: 55 mm.

Click bilateral reciproco en apertura y cierre. Sensibilidad a la palpacion bilateral más agudizada en el lado derecho. Disco derecho desplazado anteriormente con reduccion. Fibras anteriores del temporal muy activas y fibras maseterinas poco activas que corresponden al tipo facial leptoprosopo. Patrón de apertura: Desviación a la izquierda que recupera la línea media. Patrón de cierre: Desviación a la derecha que recupera la línea media.

d. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:

Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: normales,

Carrillos: normales.

Lengua: normal en color, textura y tamaño.

Faringe: eritemetosa y malampati grado III.

Amígdalas: crípticas grado I.

Úvula: grado III .

Tejidos submandibulares: No hay ganglios palpables.

Los demás tejidos se observan en normalidad.

Tejidos Periodontales:

Signos de melanosis racial. Hallazgos al sondaje: profundidad de surcos en normalidad (1 a 3mm). Biotipo periodontal superior e inferior delgado. Espacios negativos entre 21/22, 12/13, y 22/23.

Inflamación a nivel marginal generalizada asociada a factor local.

Tejidos dentarios: X 17 16 15 14 13 12 11 21 22 2324 25 26 27 X

X X 46 45 X 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X

Presenta 26 dientes permanentes en boca.

Terceros molares extraídos (18, 28 ,38 y 48).

Obturaciones posteriores en resina: 11, 12, 21 y 23 (regular estado).
en amalgama: 17, 16, 15, 24 26, 27, 35, 36, 37,45 y 46.

9. ANALISIS DE MODELOS

ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico AP y transversalmente, con predominio del lado izquierdo.

No hay presencia de apiñamiento.

Desnivel de rebordes marginales entre 16,15, 14, 24,25 y 26.

Rotaciones: 12, 24 y 26 MV.

Lingualización de 26.

Diastemas entre 11 y 12.

ARCO INFERIOR: ovalado, asimétrico AP y transversalmente.

No hay presencia de apiñamiento.

Desnivel de rebordes marginales entre 35, 36, 45 y 46.

Lingualización de 46.

Rotaciones: 33 ML y 43 ML45 MV.

Espacio edéntulo entre 45 y 43 y zona de 47.

PLANO TRANSVERSAL:

Distancia intermolar: Superior 47 mm, inferior 43 mm. (Fosa central de 16,26, 36 y 46).

Distancia intercanina: Superior 35 mm, inferior 26 mm. (Cúspide).

Línea media dentaría superior e inferior centradas con línea media facial.

Mordida en tijera entre 24/34 y 25/35.

PLANO ANTEROPOSTERIOR:

RELACIÓN DENTAL MOLAR CANINA

DERECHA D/2/D Clase II a 6 mm clase II a 5mm

IZQUIERDA D / D Clase II a 4mm clase II a 6 mm

OVERJET 9 mm entre 11/41.

PLANO VERTICAL:

OVERBITE : 5mm entre 11 y41 ( 60%)

CURVA DE SPEE: Derecha: 3 mm Izquierda: 5 mm

f. FUNCION OCLUSAL

Protrusiva guiada por dientes posteriores con contactos en dientes anteriores.

Lateralidad derecha: contactos en lado de trabajo 12, 41 y 13 ,42. Sin contactos en balance

Lateralidad izquierda: contactos en lado de trabajo 23,32 y 33. Sin contactos en balance

10. ANÁLISIS DE ESPACIO:

Sanín y Savara Indica dientes de tamaños pequeños y medianos en maxilar superior y dientes pequeños, medianos y grandes en mandíbula.

Bolton: .El bolton anterior indica una deficiencia de masa dentaría en el arco superior ( 73.2%). El Bolton Total no es aplicable por ausencia de estructuras dentales en el arco inferior

11. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Panorámica: Enero 30 de 2008. Edad del paciente: 39 años

Se observan imágenes radiopacas compatibles con aparatología fija superior e inferior, bandas a primeros y segundos molares. Proporciones corono-radiculares adecuadas relación 1:2, con divergencias radiculares en ambos arcos. En el arco superior diastemas entre 12 y 11. Tanto los dientes superiores como los inferiores se encuentran en estadio 10 de Nolla, aumento del espacio del ligamento periodontal generalizado. Ausencia de 18, 28,38, 48,47 y 44. Imágenes radiópacas compatibles con material obturador en 13, 12, 11,21, 22, 23 y 25 y tratamiento endodontico en 12,23,26 y 45. Imágenes de estructuras óseas en normalidad a excepcion del polo anterior condilar bilateral que se observa ligeramente aplanado. Se observa imágenes de senos neumatizados y cornetes en normalidad. Ángulos mandibulares bien definidos.

Cefálica Lateral 25 de enero de 2008. Edad del paciente: 39 años.

Base de Cráneo: tamaño y angulación normal.

Maxilar Superior: En posición se encuentra en los limites superiores indicando un prognatismo y se encuentra rotando abajo y atrás. Se evidencia un exceso vertical anterior confirmado por la distancia N- ENA aumentada y la rotación caudal del plano palatino.

Mandíbula: Cuerpo y rama de tamaño grande. Posición se encuentra retruida con relación a base craneal anterior. Verticalmente encontramos rotacion normal (medidas angulares en los rangos superiores).

Norma compuesta de McNamara: según Bojanini y col, se encuentra una discrepancia maxilomandibular que nos indica una clase II por tamaño.

Intermaxilar: Wits de 3.0 lo cual indica que se encuentra una relación de clase II en la posición maxilomandibular en sentido antero/ posterior. El angulo ANB indica Clase II en posición por retrusión mandibular y prognatismo maxilar.

Malar: El S-N-O y el NOA y O perpendicular NA nos indican hipoplasia malar.

Mentón: mentón dentro de los rangos normales.

Dentoalveolar: Incisivos superiores, proinclinados respecto al plano palatino (121,5º) y al plano SN (110 º). Incisivos inferiores vestibularizados, con respecto al plano mandibular (104 º) molares inferiores intruidos, no existen relaciones axiales adecuadas entre incisivos superiores e inferiores

Tejidos Blandos ( Legan y Burstone): El angulo de la convexidad indica perfil convexo, prognatismo maxilar, surco mentolabial profundo y angulo nasolabial obtuso

Radiografia Posteroanterior 25 de enero de 2008. Edad del paciente: 39 años.

Se observa predominio de medidas transversales y verticales del lado derecho.

Radiografia comparativa de atm boca abierta maxima apertura 25 de enero de 2008. Edad del paciente: 39 años.

Corticales oseas bilaterales aparentemente sanas. Espacio intrarticular reducido en ambos lados evidenciandose que la fosa articular izquierda es mas estrecha que la derecha. Zonas de remodelado en la eminencia articular y condilo Se observa un leve aplanamiento del polo anterior del condilo izquierdo. No se observan cambios degenerativos. En máxima apertura se observa desplazamiento de los condilos 5 mm por delante de la eminencia articular en cada articulación.

13.LISTADO DE HALLAZGOS:

SISTEMICO

Paciente alérgica

OROFUNCIONAL

Respiración mixta con predominio oral.

Masticación bilateral predominio derecho.

Deglución atípica.

FACIAL

Perfil convexo, divergente posterior.

Braquicefálico, leptoprosópico.

Predominio vertical y transversal derecho.

Plano bipupilar descendido de lado derecho.